บริษัทฯ ให้บริการผู้เอาประกันภัยทั้งยามเจ็บป่วย บาดเจ็บ หรือทุพพลภาพ เพียงท่านกรอกแบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมฯ ของบริษัทฯ พร้อมแนบหลักฐานเอกสารที่จำเป็น ส่งตรงมาที่สำนักงานใหญ่ หรือผ่านตัวแทนที่ให้บริการ, สาขาของบริษัท และสำนักงานตัวแทน หรือท่านสามารถติดต่อได้ที่ โทร: 02-022-5606, 02-022-5608-5611 โทรสาร: 02-022-5601-2
กรณีเรียกร้องสินไหมสุขภาพ/อุบัติเหตุ และอุบัติเหตุส่วนบุคคล (PA)
ขั้นตอน ระยะเวลา เอกสาร และวิธีการในการขอรับสินไหมทดแทน
ประเภทของการร้องขอ |
เอกสาร |
ระยะเวลา |
กรณีเรียกร้องสินไหมสุขภาพ/
อุบัติเหตุและอุบัติเหตุส่วนบุคคล (PA) |
- ใบคำร้องเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน
(ตามแบบฟอร์มบริษัท)
- ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับ (กรณีเบิกค่ารักษาพยาบาลภายใต้สัญญาเพิ่มเติม
การประกันภัยสุขภาพ HS , HS Plus , OPD และ PA)
- สรุปค่ารักษาพยาบาลเฉพาะการรักษาเป็นผู้ป่วยในโรงพยาบาล
- ใบรับรองแพทย์
- กรณีเรียกร้องอุบัติเหตุ (หากมี Film X-ray ให้แนบมาด้วยเพื่อประกอบการเคลม)
- สำเนาบันทึกประจำวันของเจ้าหน้าที่ตำรวจ (กรณีถูกทำร้ายร่างกาย)
|
ไม่เกิน 15 วันนับตั้งแต่วันที่ บริษัทฯ
ได้รับเอกสารครบถ้วน และถูกต้อง |
|
|
|
กรณีเรียกร้องสัญญาเพิ่มเติมการสูญเสียอวัยวะและทุพพลภาพสิ้นเชิงถาวร
ขั้นตอน ระยะเวลา เอกสาร และวิธีการในการขอรับสินไหมทดแทน
ประเภทของการร้องขอ |
เอกสาร |
ระยะเวลา |
กรณีเรียกร้องสัญญาเพิ่มเติม (AI, AX, WP, PB) |
- เล่มกรมธรรม์ประกันชีวิต
- ใบคำร้องเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน
(ตามแบบฟอร์มบริษัท)
- ใบรับรองแพทย์แผนปัจจุบันที่ระบุการสูญเสียอวัยวะ หรือทุพพลภาพสิ้นเชิงถาวร
- ประวัติการรักษาผู้ป่วยนอก (OPD) และผู้ป่วยในโรงพยาบาล (IPD)
- สำเนาบันทึกประจำวันของเจ้าหน้าที่ตำรวจ (เฉพาะกรณีเกิดอุบัติเหตุ)
- รูปถ่ายเต็มตัว และรูปถ่ายตำแหน่งที่สูญเสียอวัยวะหรือทุพพลภาพสิ้นเชิงถาวร
|
ไม่เกิน 15 วันทำการ
นับตั้งแต่วันที่ บริษัทฯ
ได้รับเอกสารครบถ้วน
และถูกต้อง |
|
|
|
กรณีเรียกร้องสัญญาเพิ่มเติมโรคร้ายแรง (DDS, DDX, CI) |
- เล่มกรมธรรม์ประกันชีวิต
- ใบคำร้องเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน
(ตามแบบฟอร์มบริษัท)
- ใบรับรองแพทย์แผนปัจจุบัน พร้อมผลการตรวจชิ้นเนื้อ (กรณีโรคมะเร็ง)
- ประวัติการรักษาผู้ป่วยนอก (OPD) และผู้ป่วยในโรงพยาบาล (IPD)
|
ไม่เกิน 15 วันทำการ
นับตั้งแต่วันที่ บริษัทฯ
ได้รับเอกสารครบถ้วน
และถูกต้อง |
กรณีเรียกร้องสินไหมทดแทน
ขั้นตอน ระยะเวลา เอกสาร และวิธีการในการขอรับสินไหมทดแทน
ประเภทของการร้องขอ |
เอกสาร |
ระยะเวลา |
กรณีผู้ชำระเบี้ยเสียชีวิต
(LTPB) |
- เล่มกรมธรรม์ประกันชีวิต
- ใบคำร้องเรียกร้องสินไหมมรณกรรม (ตามแบบฟอร์มบริษัท)
- ใบรับรองแพทย์ต้นฉบับ
- สำเนาใบมรณบัตร, สำเนาบัตรประชาชน และสำเนาทะเบียนบ้านของผู้ชำระเบี้ยฯ ที่ระบุการเสียชีวิต
- สำเนาบัตรประชาชน,
สำเนาทะเบียนบ้านของผู้เอาประกัน พร้อมรับรองสำเนา ถูกต้องทุกฉบับ
|
ไม่เกิน 15 วันทำการนับตั้งแต่วันที่ บริษัทฯได้รับเอกสารครบถ้วนและถูกต้อง |
|
|
|
กรณีผู้เอาประกันภัยเสียชีวิต
(LIFE) |
- เล่มกรมธรรม์ประกันชีวิต ยกเว้นการเรียกร้องสินไหมมรณกรรมประกันกลุ่ม
(กรณีกรมธรรม์สูญหายต้องมีใบแจ้งความประกอบด้วย)
- ใบคำร้องเรียกร้องสินไหมมรณกรรม (ตามแบบฟอร์มบริษัท)
- ใบรับรองแพทย์
- สำเนาใบมรณบัตร, สำเนาบัตรประชาชนและสำเนาทะเบียนบ้านของผู้เอาประกัน ที่ระบุการเสียชีวิต
- สำเนาบัตรประชาชน, สำเนาทะเบียนบ้านของผู้รับผลประโยชน์ (ทุกคน) พร้อม รับรองสำเนาถูกต้องทุกฉบับ
|
ไม่เกิน 15 วันทำการนับตั้งแต่วันที่ บริษัทฯได้รับเอกสารครบถ้วนและถูกต้อง |
|
|
|
|
- สำเนาบันทึกประจำวันของเจ้าหน้าที่ตำรวจข้อไป – ข้อกลับ ณ สถานที่เกิดเหตุ
- สำเนารายงานชันสูตรศพด้านหน้า และด้านหลัง
อนึ่ง กรณีที่มีเหตุอันควรสงสัยว่าการเรียกร้องเพื่อให้บริษัทฯ ชดเชยให้ตามกรมธรรม์ ประกันภัยไม่เป็นไปตามข้อตกลงคุ้มครองในกรมธรรม์ประกันภัย ระยะเวลาที่กำหนดไว้ อาจขยายออกไปได้ตามความจำเป็น เนื่องจากบริษัทฯ อาจต้องทำการตรวจสอบหรือ รวบรวมเอกสารเพิ่มเติมประกอบการพิจารณา แต่ทั้งนี้จะไม่เกิน 90 วัน นับแต่วันที่บริษัทฯ ได้รับเอกสารครบถ้วนแล้ว
ภาระในการพิสูจน์ว่า การเรียกร้องเพื่อให้บริษัทฯ ชดใช้ไม่เป็นไปตามข้อตกลงในกรมธรรม์ ประกันภัย เป็นหน้าที่ของบริษัทฯ ที่จะหาหลักฐานเพิ่มเติม ในการนี้ผู้เอาประกันภัยหรือ ผู้รับผลประโยชน์ต้องให้ข้อเท็จจริง และให้ความสะดวกแก่บริษัทฯ ตามสมควร |
ไม่เกิน 15 วันทำการนับตั้งแต่วันที่ บริษัทฯได้รับเอกสารครบถ้วนและถูกต้อง |
บริการไม่ต้องสำรองจ่าย
การใช้สิทธิรักษาพยาบาลผ่านโรงพยาบาลคู่สัญญาโดยวิธีแฟ็กซ์เคลม (FAX CLAIM)
แฟ็กซ์เคลม (Fax Claim) คือบริการด้านการรักษาพยาบาล ที่พัฒนาขึ้นเพื่ออำนวยความสะดวกให้แก่ผู้เอาประกันภัย ณ โรงพยาบาลชั้นนำในเครือข่ายฟิลลิปประกันชีวิต โดยท่านไม่ต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาล โดยทางโรงพยาบาลจะดำเนินการเก็บค่ารักษาพยาบาลในส่วนที่ได้รับความคุ้มครอง ตามเงื่อนไขกรมธรรม์ จากบริษัทฯ โดยตรง (ยกเว้นส่วนที่นอกเหนือจากความคุ้มครองเท่านั้น) การใช้สิทธิรักษาพยาบาลผ่านโรงพยาบาลคู่สัญญาโดยวิธีแฟ็กซ์เคลม (Fax Claim) เปิดให้บริการแก่ท่านทุกวันไม่มีวันหยุด โดยวันจันทร์ – ศุกร์ เวลา 08.30 น. – 19.00 น. วันหยุดราชการและวันนักขัตฤกษ์ เวลา 08.30 น. – 17.00 น.
เงื่อนไขการใช้สิทธิโครงการประกันสุขภาพแฟ็กซ์เคลม(Fax Claim)
- ผู้เอาประกันภัยต้องถือกรมธรรม์ที่มีสัญญาเพิ่มเติม “การประกันสุขภาพ” ซึ่งมีผลบังคับมาไม่น้อยกว่า 60 วัน นับจากวันเริ่มสัญญา หรือวันที่อนุมัติต่ออายุสัญญาครั้งสุดท้าย
- กรณีผู้เอาประกันภัยประสบอุบัติเหตุ และต้องนอนรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในโรงพยาบาล สัญญาเพิ่มเติม การประกันสุขภาพมีสิทธิใช้วิธีการแฟ็กซ์เคลม (Fax Claim) ตั้งแต่วันเริ่มสัญญา
- กรณีผู้เอาประกันภัยเข้าทำการรักษาในโรงพยาบาล และออกมาแล้วมีการเข้าไปรับการรักษาใหม่ด้วยสาเหตุ หรือโรค หรือภาวะแทรกซ้อนจากโรคเดียวกัน ในช่วง 3 เดือน หรือ 90 วัน ถือว่าเป็นการรักษาโรคระบบและภาวะสืบเนื่องเดียวกัน ค่าพยาบาลต่อเนื่องจากครั้งที่แล้ว
- บริษัทฯ จะเป็นผู้อนุมัติให้ใช้สิทธิผลประโยชน์ค่ารักษาพยาบาลตามผลประโยชน์ในกรมธร รม์เมื่อได้รับพิจารณาเอกสารจากทางโรงพยาบาล โดยทางโทรสาร
- การใช้สิทธิแฟ็กซ์เคลม (Fax Claim) ต้องเป็นการบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยที่แพทย์ วินิจฉัย และลงความเห็นว่ามีความจำเป็นตัองรับไว้รักษาเป็นผู้ป่วยใน หรือ หัตถการที่ได้กำหนดไว้ในสัญญาเพิ่มเติมการประกันสุขภาพ
- สามารถใช้สิทธิรักษาเฉพาะโรงพยาบาลคู่สัญญาของบริษัทฯ เท่านั้น
- บริษัทฯ ขอสงวนสิทธิในการใช้แฟ็กซ์เคลม (Fax Claim) ในกรณีต่อไปนี้
- กรณีเจ็บป่วยด้วยโรคร้ายแรงหรือโรคเรื้อรัง และอายุกรมธรรม์ยังไม่ถึง 2 ปี
- กรณี เจ็บป่วยด้วยโรคที่เป็นมาก่อนทำประกัน หรือ เป็นข้อยกเว้นความคุ้มครอง ตามที่ระบุไว้ ใน กรมธรรม์หรือสัญญาเพิ่มเติม การประกันสุขภาพ ซึ่งแนบอยู่กับกรมธรรม์ประกันชีวิต แต่ละฉบับ
- กรณีการเข้าพักรักษาในโรงพยาบาลอยู่ในช่วงระยะเวลาผ่อนผัน ชำระเบี้ยประกัน
- กรณี เข้ารักษาในโรงพยาบาลเพื่อการตรวจสุขภาพ การพักฟื้น หรือการทำกายภาพบำบัดข้อมูลไม่ชัดเจนและบริษัทฯ ไม่สามารถสื่อสารทางโทรสารกับทางโรงพยาบาลเพื่อขอประวัติการรักษาเพิ่มเติม ได้
- กรณีจำเป็นต้องรวบรวมเอกสารเพิ่มเติมอื่นหรือปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ เฉพาะด้าน เพื่อพิจารณาด้วย ความถูกต้อง และเป็นธรรม
- กรณี ที่ผู้เอาประกันเข้ารักษาพยาบาลโดยวิธีการสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้โรง พยาบาลไปก่อน สามารถนำใบเสร็จและเอกสารที่เกี่ยวข้องมาใช้สิทธิเบิกกับบริษัทฯ ได้ตามปกติ
ขั้นตอนการใช้บริการแฟ็กซ์เคลม (Fax Claim)
เมื่อต้องการใช้บริการแฟ็กซ์เคลม (Fax Claim) ผู้เอาประกันต้องแจ้งความประสงค์กับโรงพยาบาลคู่สัญญากับ บริษัทฯ
-
- ผู้เอาประกันภัยแสดงบัตรประชาชน หรือบัตรอื่นที่มีรูปถ่ายแนบและออกโดยหน่วยงานราชการต่อเจ้าหน้าที่โรงพยาบาล
- แพทย์วินิจฉัย และลงความเห็นว่าจำเป็นต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในหรือหัตถการที่ได้กำหนด
- โรงพยาบาลดำเนินการ Fax สอบถามสิทธิกับบริษัทฯ
- โรงพยาบาลส่งข้อมูลการรักษาและค่าใช้จ่ายพร้อมรายละเอียดทั้งหมดผ่านระบบโทรสารมายังบริษัทฯ เมื่อแพทย์อนุญาตให้กลับบ้าน
- บริษัทฯ จะดำเนินการพิจารณาตามเอกสารที่ได้รับจากโรงพยาบาล และ แจ้งผลการพิจารณากลับไปโดยเร็ว (ตามข้อตกลงกับโรงพยาบาลคู่สัญญาภายในเวลาประมาณไม่เกิน 2 ชั่วโมง หลังจากบริษัทฯ ได้รับเอกสารสินไหมครบถ้วนสมบูรณ์)
- กรณีบริษัทฯ อนุมัติให้ใช้สิทธิ และ มีค่าใช้จ่ายที่เกินวงเงินความคุ้มครอง หรือ ค่ารักษาในส่วนที่เป็น ข้อยกเว้น ไม่เข้าเงื่อนไขความคุ้มครอง ผู้เอาประกันภัยจะเป็นผู้ชำระ ในส่วนเกินนั้นให้กับโรงพยาบาล
- กรณีผู้เอาประกันภัยมีสัญญาเพิ่มเติมอื่นๆ เช่น ค่าชดเชยรายวัน (HB) หรือ สัญญาเพิ่มเติมอุบัติเหตุ อบ.2 (AI) หรือสัญญาเพิ่มเติมโรคร้ายแรง (DDS, DDX, CI) บริษัทฯ จะพิจารณาเรื่องเรียกร้องดังกล่าว และส่งค่าสินไหมชดเชยให้กับผู้เอาประกันภัย โดยตรง ตามที่อยู่ให้ไว้กับบริษัทฯ หรือจัดส่งไปยังสาขา/สำนักงานตัวแทน ที่ให้บริการ (เว้นแต่กรณีที่ต้องขอเอกสารอื่นๆ เพิ่มเติมเพื่อประกอบการพิจารณา)