การเรียกร้องสินไหม

แฟ็กซ์เคลม (Fax Claim) คือบริการด้านการรักษาพยาบาล ที่พัฒนาขึ้นเพื่ออำนวยความสะดวกให้แก่ผู้เอาประกันภัย ณ โรงพยาบาลชั้นนำในเครือข่ายฟิลลิปประกันชีวิต โดยท่านไม่ต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาล โดยทางโรงพยาบาลจะดำเนินการเก็บค่ารักษาพยาบาลในส่วนที่ได้รับความคุ้มครอง ตามเงื่อนไขกรมธรรม์ จากบริษัทฯ โดยตรง (ยกเว้นส่วนที่นอกเหนือจากความคุ้มครองเท่านั้น) การใช้สิทธิรักษาพยาบาลผ่านโรงพยาบาลคู่สัญญาโดยวิธีแฟ็กซ์เคลม (Fax Claim) เปิดให้บริการแก่ท่านทุกวันตั้งแต่เวลา 08.30 – 17.00 น. ไม่เว้นวันหยุดราชการ และวันนักขัตฤกษ์

เงื่อนไขการใช้สิทธิโครงการประกันสุขภาพแฟ็กซ์เคลม(Fax Claim) กรมธรรม์ประเภทสามัญ (OB)

1. ผู้เอาประกันภัยต้องถือกรมธรรม์ที่มีสัญญาเพิ่มเติม “การประกันสุขภาพ” (H&S, IHS, HS, HI , HS Plus) ซึ่งมีผลบังคับมาไม่น้อยกว่า 1 เดือน หรือ 30 วัน นับจากวันเริ่มสัญญา หรือวันที่อนุมัติต่ออายุสัญญาครั้งสุดท้าย
2. กรณีผู้เอาประกันภัยประสบอุบัติเหตุ และต้องนอนรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในโรงพยาบาล สัญญาเพิ่มเติม การประกันสุขภาพมีสิทธิใช้วิธีการแฟ็กซ์เคลม (Fax Claim) ตั้งแต่วันเริ่มสัญญา
3. กรณีผู้เอาประกันภัยเข้าทำการรักษาในโรงพยาบาล และออกมาแล้วมีการเข้าไปรับการรักษาใหม่ด้วยสาเหตุ หรือโรค หรือภาวะแทรกซ้อนจากโรคเดียวกัน ในช่วง 3 เดือน หรือ 90 วัน ถือว่าเป็นการรักษาโรคระบบและภาวะสืบเนื่องเดียวกัน ค่าพยาบาลต่อเนื่องจากครั้งที่แล้ว
4. บริษัทฯ จะเป็นผู้อนุมัติให้ใช้สิทธิผลประโยชน์ค่ารักษาพยาบาลตามผลประโยชน์ในกรมธร รม์เมื่อได้รับพิจารณาเอกสารจากทางโรงพยาบาล โดยทางโทรสาร
5. การใช้สิทธิแฟ็กซ์เคลม (Fax Claim) ต้องเป็นการบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยที่แพทย์ วินิจฉัย และลงความเห็นว่ามีความจำเป็นตัองรับไว้รักษาเป็นผู้ป่วยใน หรือ หัตถการที่ได้กำหนดไว้ในสัญญาเพิ่มเติมการประกันสุขภาพ
6. สามารถใช้สิทธิรักษาเฉพาะโรงพยาบาลคู่สัญญาของบริษัทฯ เท่านั้น
7. บริษัทฯ ขอสงวนสิทธิในการใช้แฟ็กซ์เคลม (Fax Claim) ในกรณีต่อไปนี้
   • กรณีเจ็บป่วยด้วยโรคร้ายแรงหรือโรคเรื้อรัง และอายุกรมธรรม์ยังไม่ถึง 2 ปี
   • กรณี เจ็บป่วยด้วยโรคที่เป็นมาก่อนทำประกัน หรือ เป็นข้อยกเว้นความคุ้มครอง ตามที่ระบุไว้ ใน กรมธรรม์หรือสัญญาเพิ่มเติม การประกันสุขภาพ ซึ่งแนบอยู่กับกรมธรรม์ประกันชีวิต แต่ละฉบับ
   • กรณีการเข้าพักรักษาในโรงพยาบาลอยู่ในช่วงระยะเวลาผ่อนผัน ชำระเบี้ยประกัน
   • กรณี เข้ารักษาในโรงพยาบาลเพื่อการตรวจสุขภาพ การพักฟื้น หรือการทำกายภาพบำบัดข้อมูลไม่ชัดเจนและบริษัทฯ ไม่สามารถสื่อสารทางโทรสารกับทางโรงพยาบาลเพื่อขอประวัติการรักษาเพิ่มเติม ได้
   • กรณีจำเป็นต้องรวบรวมเอกสารเพิ่มเติมอื่นหรือปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ เฉพาะด้าน เพื่อพิจารณาด้วย ความถูกต้อง และเป็นธรรม
   • กรณี ที่ผู้เอาประกันเข้ารักษาพยาบาลโดยวิธีการสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้โรง พยาบาลไปก่อน สามารถนำใบเสร็จและเอกสารที่เกี่ยวข้องมาใช้สิทธิเบิกกับบริษัทฯ ได้ตามปกติ

ขั้นตอนการใช้บริการแฟ็กซ์เคลม (Fax Claim)

เมื่อต้องการใช้บริการแฟ็กซ์เคลม (Fax Claim) ผู้เอาประกันต้องแจ้งความประสงค์กับโรงพยาบาลคู่สัญญากับ บริษัทฯ

• 1. ผู้เอาประกันภัยแสดงบัตรประชาชน หรือบัตรอื่นที่มีรูปถ่ายแนบและออกโดยหน่วยงานราชการต่อเจ้าหน้าที่โรงพยาบาล
  2. แพทย์วินิจฉัย และลงความเห็นว่าจำเป็นต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในหรือหัตถการที่ได้กำหนด
  3. โรงพยาบาลดำเนินการ Fax สอบถามสิทธิกับบริษัทฯ
  4. โรงพยาบาลส่งข้อมูลการรักษาและค่าใช้จ่ายพร้อมรายละเอียดทั้งหมดผ่านระบบโทรสารมายังบริษัทฯ เมื่อแพทย์อนุญาตให้กลับบ้าน
  5. บริษัทฯ จะดำเนินการพิจารณาตามเอกสารที่ได้รับจากโรงพยาบาล และ แจ้งผลการพิจารณากลับไปโดยเร็ว (ตามข้อตกลงกับโรงพยาบาลคู่สัญญาภายในเวลาประมาณไม่เกิน 2 ชั่วโมง หลังจากบริษัทฯ ได้รับเอกสารสินไหมครบถ้วนสมบูรณ์)
  6. กรณีบริษัทฯ อนุมัติให้ใช้สิทธิ และ มีค่าใช้จ่ายที่เกินวงเงินความคุ้มครอง หรือ ค่ารักษาในส่วนที่เป็น ข้อยกเว้น ไม่เข้าเงื่อนไขความคุ้มครอง ผู้เอาประกันภัยจะเป็นผู้ชำระ ในส่วนเกินนั้นให้กับโรงพยาบาล
  7. กรณีผู้เอาประกันภัยมีสัญญาเพิ่มเติมอื่นๆ เช่น ค่าชดเชยรายวัน (HB) หรือ สัญญาเพิ่มเติมอุบัติเหตุ อบ.2 (AI) หรือสัญญาเพิ่มเติมโรคร้ายแรง (DDS, DDX, CI) บริษัทฯ จะพิจารณาเรื่องเรียกร้องดังกล่าว และส่งค่าสินไหมชดเชยให้กับผู้เอาประกันภัย โดยตรง ตามที่อยู่ให้ไว้กับบริษัทฯ หรือจัดส่งไปยังสาขา/สำนักงานตัวแทน ที่ให้บริการ (เว้นแต่กรณีที่ต้องขอเอกสารอื่นๆ เพิ่มเติมเพื่อประกอบการพิจารณา)