สัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ เอชเอส โกลด์ 2

การปรับเบี้ยประกันภัย

บริษัทอาจปรับเบี้ยประกันภัย ณ วันครบรอบปีกรมธรรม์ อันเนื่องมาจากปัจจัยต่างๆ ดังต่อไปนี้
1. อายุ และชั้นอาชีพ ของแต่ละบุคคล
2. ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่สูงขึ้น หรือจากประสบการณ์การจ่ายค่าสินไหมทดแทนโดยรวมของพอร์ตโฟลิโอ (Portfolio)
ของสัญญาเพิ่มเติม โดยบริษัทจะแจ้งให้ผู้เอาประกันภัยทราบล่วงหน้าเป็นลายลักษณ์อักษรไม่น้อยกว่า 30 วัน

ทั้งนี้ เบี้ยประกันภัยที่มีการปรับจะต้องอยู่ในอัตราที่ได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียนไว้แล้ว

หมายเหตุ
1. สัญญาเพิ่มเติมฯ นี้ จะให้ความคุ้มครองการรักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นในประเทศไทย สำหรับการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วย
2. กรณีการรักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นนอกอาณาเขตประเทศไทย จะให้ความคุ้มครองเฉพาะกรณีการบาดเจ็บทางร่างกายจากอุบัติเหตุ และการเจ็บป่วยสำหรับกรณีฉุกเฉินในต่างประเทศ ตามที่ระบุไว้ในบันทึกสลักหลังฯ

ทั้งนี้ วันที่เริ่มเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลในต่างประเทศ ต้องอยู่ภายใน 90 วันแรกของการเดินทางออกนอกอาณาเขตประเทศไทยแต่ละครั้ง โดยบริษัทจะคุ้มครองสำหรับค่าใช้จ่ายที่จำเป็นและสมควร ซึ่งเกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลตามความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ในประเทศนั้นๆ

3. หลักเกณฑ์การเปลี่ยนแปลงเงื่อนไขข้อตกลงความคุ้มครองสำหรับการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) มีดังนี้
บริษัทฯ จะสงวนสิทธิ์ในการเปลี่ยนแปลงเงื่อนไขข้อตกลงความคุ้มครอง โดยการเพิ่มเงื่อนไขให้ผู้เอาประกันภัยมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) อีกร้อยละ 10 ของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครอง และปรับลดเบี้ยประกันภัยในปีต่ออายุร้อยละ 3 เมื่อ

1) อัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนรวมทุกสาเหตุ ยกเว้นการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจากอุบัติเหตุ ในรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย ตั้งแต่ร้อยละ 401 และ
2) การเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลในรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป

ในการพิจารณาการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจากสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ เอชเอส โกลด์ 2 ในรอบปีกรมธรรม์ประกันภัยแรก จะพิจารณาในช่วงระยะเวลา 10 เดือนแรก และสำหรับในรอบปีกรมธรรม์ประกันภัยต่อ ๆ ไป จะพิจารณาในช่วงระยะเวลา 2 เดือนหลังของปีกรมธรรม์ก่อนหน้า และช่วงระยะเวลา 10 เดือนแรกในรอบปีกรมธรรม์นั้น ๆ

หากการเรียกร้องสินไหมทดแทนในปีกรมธรรม์ประกันภัยถัดไป ปรับลดลงไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์ข้างต้น ค่าใช้จ่ายร่วมที่ถูกเพิ่มและส่วนลดเบี้ยประกันภัยจะถูกยกเลิก ในวันครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัยถัดไป
ในกรณีบริษัทเพิ่มเติมเงื่อนไขให้ผู้เอาประกันภัยมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) บริษัทจะออกหลักฐานให้ผู้เอาประกันภัยทราบก่อนวันครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัยไม่น้อยกว่า 15 วัน

ระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง (Waiting Period)

บริษัทจะไม่จ่ายผลประโยชน์ตามสัญญาเพิ่มเติมนี้ สำหรับการป่วยใด ๆ ตามกรณี ดังต่อไปนี้

1. การป่วยใดๆ ที่เกิดขึ้นในระยะเวลา 30 วัน นับแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติมนี้ หรือวันที่บริษัทอนุมัติให้เพิ่มผลประโยชน์ของสัญญาเพิ่มเติมนี้ แล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นภายหลัง หรือ

2. การป่วยดังต่อไปนี้ ที่เกิดขึ้นในระยะเวลา 120 วัน นับแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติมนี้ หรือวันที่บริษัทอนุมัติให้เพิ่มผลประโยชน์ของสัญญาเพิ่มเติมนี้ แล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นภายหลัง

- เนื้องอก ถุงน้ำ หรือมะเร็งทุกชนิด
- ต้อเนื้อหรือต้อกระจก
- ริดสีดวงทวาร
- ไส้เลื่อนทุกชนิด
- การตัดทอนซิล หรืออดีนอยด์
- นิ่วทุกชนิด
- เส้นเลือดขอดที่ขา

สภาพที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัย (Pre-existing Condition)
บริษัทจะไม่จ่ายผลประโยชน์ตามสัญญาเพิ่มเติมนี้  สำหรับโรคเรื้อรัง การบาดเจ็บ หรือการป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน)  ที่ยังมิได้รักษาให้หายก่อนวันที่สัญญาเพิ่มเติมนี้เริ่มมีผลคุ้มครองเป็นครั้งแรก  เว้นแต่

1. ผู้เอาประกันภัยได้แถลงให้บริษัททราบและบริษัทยินยอมรับความเสี่ยงภัย โดยไม่มีเงื่อนไขยกเว้นความคุ้มครองดังกล่าว หรือ
2. โรคเรื้อรัง การบาดเจ็บ หรือการป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) นั้น ไม่ปรากฏอาการ ไม่ได้รับการตรวจรักษาหรือวินิจฉัยโดยแพทย์ หรือไม่ได้พบหรือปรึกษาแพทย์ ในระยะ 5 ปีก่อนวันที่สัญญาเพิ่มเติม เริ่มมีผลคุ้มครองเป็นครั้งแรก และในช่วงเวลา 3 ปี ตั้งแต่วันที่สัญญาเพิ่มเติมนี้เริ่มมีผลคุ้มครองเป็นครั้งแรก

ข้อยกเว้น
ข้อยกเว้นทั่วไป ตามที่ระบุในสัญญาเพิ่มเติมนี้ เช่น ภาวะที่เป็นผลจากความผิดปกติที่เกิดขึ้นแต่กำเนิด การตรวจรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการทดลอง การแก้ไขปัญหาการมีบุตรยาก (รวมถึงการสืบวิเคราะห์ และการรักษา) การพักฟื้นหรือการพักเพื่อการฟื้นฟูหรือการรักษาโดยวิธีให้พักอยู่เฉยๆ เป็นต้น

คำเตือน
ผู้ขอเอาประกันภัยควรทำความเข้าใจในรายละเอียดความคุ้มครองและเงื่อนไขก่อนตัดสินใจทำประกันทุกครั้ง และเมื่อได้รับกรมธรรม์ประกันภัยแล้ว โปรดศึกษารายละเอียด ข้อกำหนด และเงื่อนไขกรมธรรม์